Leçon publique de thèse de Grégory Aiguier : L’éthique comme démarche collective d’apprentissage

En préambule, nous souhaitons souligner la qualité de la présentation de G. Aiguier et la grande clarté de son exposé. Nous le félicitons pour l’obtention de sa thèse de doctorat en sciences médicales suite à cette leçon publique.

L’éthique comme démarche collective d’apprentissage : une illustration à partir de la problématique de la collaboration interprofessionnelle dans les soins en gériatrie.

Le constat de départ est celui d’une évolution de la demande en éthique nécessitant une approche nouvelle. Il s’est plus particulièrement penché sur les conditions de mise en œuvre d’une pédagogie à l’éthique.

  1. De quelle évolution parlons-nous ?

L’éthique est à présent appréhendée comme une compétence à développer. On a ce souci de comprendre ses pratiques, de les évaluer pour agir. L’éthique est pensée comme une ressource de l’action.

  1. Pourquoi une telle évolution ?

On peut faire le lien avec une évolution des pratiques en santé qui sont de plus en plus complexe. Cela s’inscrit dans un contexte de réduction des coûts, d’évolution dans les droits des patients, de mise en place de nouveaux plans nationaux.

Les situations de soins évoluent elles aussi, nous n’avons plus de réponses évidentes, on souhaite une meilleure implication des patients, une prise en charge globale et l’intervention coordonnée de professionnels différents.

Tout cela contribue à faire évoluer la posture du professionnel, il doit intégrer le point de vue du patient, prendre en compte une pratique plus collective du soin, ne plus se limiter à une pratique uniquement clinique, il voit ses compétences élargies, actualisées.

L’éthique devient une ressource pour ce professionnalisme plus réflexif.

  1. Quelle approche de l’éthique peut répondre à cette nouvelle demande ?

On se situe dans une approche pragmatique de l’éthique. On doit apprendre à faire de l’éthique, c’est une démarche active, capacitante. On vise le développement du « pouvoir d’agir » critique et responsable des acteurs.

  1. Quelles sont les implications sur un plan pédagogique ?

On voit émerger un nouvel objectif : développer une compétence « à résoudre des problèmes pratico-moraux » (Begin, 2014). Cela renvoie donc à une approche pédagogique par compétences, ce qui entraine une modification radicale du paradigme dans lequel on va inscrire ces formations.

Behaviorisme (centré sur les comportements) Adopter les bons comportements en fonction des normes
Constructivisme (centré sur l’acteur) Développement d’une sensibilité, capacité à savoir argumenter une décision
Socioconstructivisme (centré sur l’acteur en interaction avec son environnement) Modèles de la compétence éthique

 

Toutefois, pour G. Aiguier, il y a des limites, ou des risques avec cette notion de compétence en éthique de la santé. La première est qu’on risque de prédéterminer les ressources de la compétence, les savoirs : savoir-faire et savoir-être, les ressources de l’environnement… La seconde est qu’on risque de viser essentiellement la capacité des acteurs à appliquer des grilles d’analyse prédéterminées, des procédures de discussion en occultant le fait que le dialogue se construit toujours dans un contexte. La troisième risque est celui de se centrer trop sur le contenu éthique des situations problèmes sans penser la capacité des acteurs à initier réellement une « compétence éthique » en situation. Enfin, on reste cantonné à l’adaptation des acteurs au contexte socioprofessionnel en oubliant finalement le but ultime qu’est l’amélioration des pratiques pour viser le bien.

Pour G. Aiguiez, l’enjeu de la formation est de se rendre attentif aux conditions permettant d’agir en situation.

  1. Quel type d’approche théorique peut permettre de fonder cela ?

L’approche théorique mobilisée est le pragmatisme et plus particulièrement l’œuvre de Dewey. On conçoit l’éthique comme une démarche collective et continue d’apprentissage.

L’enquête collective de Dewey implique plusieurs choses :

–          S’engager collectivement dans le traitement d’un problème

–          Se donner des finalités communes et construire de nouvelles normes en fonction de la singularité de la situation

–          Construire, en contexte, les compétences adaptées à la résolution des situations problèmes

–          Réfléchir aux conditions de mise en œuvre de cette démarche éthique

 

  1. Comment s’engager dans cette enquête collective de façon pédagogique ?

L’éthique ne s’enseigne pas, elle s’apprend. On doit acquérir des connaissances, mais on apprend aussi en faisant. Il existe plusieurs piliers :

–          Un apprentissage par l’expérience : l’ « expérience expériencée », on expérimente en contexte

–          L’apprentissage survient après une démarche réflexive, il faut « être capable de marcher et de se regarder marcher »

–          Un apprentissage collectif (organisationnel) est à construire

 

  1. Et concrètement, on met en place quelles pratiques pédagogiques ?

On met en place une pédagogie du projet qui part d’un problème, on expérimente des méthodes de confrontation.

On va construire des méthodes pédagogiques sur le modèle de l’alternance intégrative (Merhan, 2007), il faut se mobiliser tous ensemble pour résoudre un problème.

Les écoles et les établissements de soin doivent être « capacitants » (Fernagu-Oudet, 2012)

Cela suppose une gouvernance réflexive de l’apprentissage (Brabant, 2009)

G. Aiguier a expérimenté une approche pragmatiste de la pédagogie en éthique. Le point de départ est une problématique de terrain : on a plusieurs professionnels qui interviennent, mais il manque de collaboration, il faut apprendre à construire ensemble un projet de soin adapté au patient. Partant de l’idée que travailler collectivement est quelque chose qui s’apprend, on va développer un projet d’apprentissage de la collaboration interprofessionnelle dans les soins.

Le groupe a expérimenté diverses choses dont les méthodes de confrontation (Mollo et Falzon, 2004). G. Aiguier a mis en place un protocole :

A) Etude d’un dossier patient sur lequel les étudiants doivent se baser pour construire un projet de soin adapté. Les étudiants sont mis en situation de réunion pluriprofessionnelle puisqu’ils proviennent de filières différentes. Ils sont filmés durant cet exercice. (1h30)

Les étudiants s’auto-confrontent ensuite aux traces de leur propre activité puisque Grégory leur projette des extraits choisis de leur réunion pluriprofessionnelle. Il leur pose ensuite des questions sur ces séquences. (1h00)

B) Les formateurs et les soignants visionnent l’activité des étudiants, ils préparent ensuite la restitution aux étudiants. (3h00)

C) Confrontation collective entre les étudiants, les formateurs et les soignants (3h00)

D) Les soignants et les formateurs visionnent toute la séquence et s’y auto-confrontent eux aussi. Ils s’interrogent, entre autres, sur ce qui a pu favoriser les interactions des étudiants. (3h00)

  1. Comment analyser ensuite ces pratiques comme matériau de recherche ?

Grégory a commencé par une lecture flottante (Bardin, 1977) des films. Cela signifie qu’il les a visionné et revisionné pour faire connaissance avec le contenu. G. Aiguier insiste sur l’importance de prendre le temps de visionner et de revisionner avant de se précipiter dans la construction des catégories.

Il a ensuite retranscrit de façon intégrale le contenu.

Il a construit alors des catégories exclusives (ex : travail individuel sur dossier, travail collectif sur dossier…)

La particularité de son analyse est qu’il a analysé l’entièreté de la séquence, ça n’aurait pas eu de sens selon lui d’analyser seulement des séquences. C’est d’ailleurs une des critiques qui est souvent faite à l’autoconfrontation.

  1. Quels sont les résultats de cette analyse approfondie ?

Les principaux résultats sont :

–          Emergence inductive des facteurs de l’interprofessionnalité : facteurs interactionnels, facteurs organisationnels, facteurs institutionnels…

–          Importance déterminante de la rencontre avec le patient. On voit une évolution significative, les étudiants consacrent beaucoup plus de temps au projet de vie après avoir rencontré le patient qu’avant.

–          Prise de conscience par les étudiants de l’importance et des enjeux de la collaboration interprofessionnelle

On peut donc conclure que les méthodes de confrontation contribuent à l’apprentissage de la collaboration interprofessionnelle.

On a toutefois quelques limites notamment le coût, le temps, le besoin de réfléchir à la manière d’animer le groupe, les compétences techniques…

Il faut penser cette méthode qui favorise une analyse « objective » de l’activité en concertation avec d’autres méthodes. Il faut varier les formes pour s’intéresser à tous les aspects (jeux de rôles, simulation…)

Il faut que les institutions prennent conscience de l’importance de ces temps réflexifs.

Questions/commentaires du jury :

Le jury est unanime pour reconnaitre la qualité du travail de G. Aiguier.

Un membre du jury note que des études ont démontré que la capacité de discernement éthique diminue au cours des études en médecine. Les futurs médecins apprennent le cynisme lors de leur cursus. En France, le rapport Cordier en 2003 parle d’une nécessité d’éveil à la disposition au questionnement éthique, ce qui reste très prudent. On remarque une grande difficulté à se saisir de l’éthique comme objet d’enseignement et d’apprentissage or il faut le faire !

L’approche par compétences est également questionnée, elle est un levier pour faire bouger des facultés qui en ont bien besoin, mais il faut demeurer prudent car on risque de réduire les compétences à leur dimension opératoire, que ce soit une approche par performance au sens utilitariste du terme.

Ce membre du jury émet également une critique par rapport à la notion de compétences situées, y aurait-il des compétences non situées, décontextualisées ? S’agit-il des compétences transversales ? J. Tardiff était très critique par rapport à cette notion de compétences transversales.

Grégory a parlé « d’apprendre à apprendre », mais apprendre quoi ? Quelle est la nature de l’objet de l’apprentissage ?

G. Aiguier répond qu’il y a cette idée de développer un apprentissage collectif, un dispositif qui favorise l’apprentissage. C’est quelque chose à réexpérimenter sans cesse. Peut-on faire de l’éthique un objet d’apprentissage ? Pas vraiment. Il faut être prudent, veiller à ne pas réifier l’éthique, l’éthique est un apprentissage en soi.

Si on remplace éthique par éducation thérapeutique, beaucoup de choses qui ont été dites resteront vraies.

Une question porte aussi sur la possibilité de toucher aux normes qui sont des points de référence basés sur des valeurs, des indicateurs. Cela signifierait qu’il faudrait les repenser aussi.

Enfin, des questions plus politiques sont aussi avancées : comment intégrer l’évaluation pour le plaisir d’avancer ? Gouvernants et gouvernés ne devraient-ils pas reconstruire les normes ensemble en se rappelant que, dans une démocratie, la participation ne se limite pas au vote.

 

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